مقدمة:
رغم الجهود العظيمة التي تبذلها الشركات لمنع أو خفض معدل الحوادث، إلا أنَّ شبح الحوادث ما زال يطلُّ علينا، ويثبت أن الطريق ما زال طويلًا، وأن الأخطار إذا ما تمَّ اكتشافها، والتصدي لها، وتم تطبيق الدروس المستفادة من الحوادث السابقة، فلسوف تتكرر الحوادث القاتلة.
ماذا حدث؟
إنها حادثة انفجار وحريق هائل في معمل للبترول في أمريكا نوفمبر 2016م، فقط بعد ثلاثين ثانيةً تقريبًا من تسرُّب مادة (الإيزوبيوتين) من وحدة المعالجة التي يتمُّ الحصول على مُركَّب البنزين مرتفع الأوكتين؛ نتيجة خطأ فني أثناء عملية صيانة بَلْف بهذه الوحدة، ولكن لم يخطر على بال هذا العامل أن فكَّ مسمارٍ بعلبة التُّروس التي تتحكم في البَلْف سوف يضع حدًّا لحياته هو وثلاثة آخرين من زملائه في العمل، بخلاف الإصابات الخطيرة؛ إذ حدث التسريب في ثوانٍ، وتحوَّلت الوحدة إلى قطعةٍ من جهنم.
ماذا وجد المحققون؟
وجد المحققون أنَّ المشغلين للوحدة بمساعدة أفراد الصيانة جميعهم أخطأوا في التصرُّف بالصورة السليمة عندما قاموا بنزع مسمارٍ رئيسٍ ممَّا أدى إلى التسريب.
تحليل الحادثة
كانت هناك أسباب مباشرة واضحة قبل الحادث مباشرةً مثل السابق ذكرها، إلا أن المحققين الـ (SCB) قاموا بالتدقيق، واكتشفوا أن هناك سلسلةً من الإخفاقات والقصور والخلل في إدارة نظام السلامة المهنية، وهذه الإخفاقات هي:
- الفشل في تحديد المواصفات الفنية للتصميم لهذا النوع من البُلُوف، والتي تعتبر قديمةً.
- قصور الجانب البشري للعاملين في تحديد كيفية التعامل أثناء الفك والتركيب بصورة سليمة.
- الفشل في تقييم الأخطار الخاصة بعملية الصيانة.
- لم يكن هناك خطوات فنية آمنة للصيانة والفك والتركيب مكتوبة ومعتمدة من الإدارة الفنية، وإدارة السلامة في ذات الوقت المسماة بـ (SOP).
- كما أنه بالإضافة إلى ذلك، لم يتمَّ تدريب عمال الصيانة والمشغلين على هذه النوعية من البُلُوف.
- كما استدلَّ المحققون من نتيجة التصرف العشوائي من العاملين في قطاع الصيانة مع هذه البلوف رغم عدم تلقِّيهم تدريبًا، أو عدم وجود تعليمات التشغيل الآمنة مكتوبة ومعتمدة أن هناك تدنِّـيًا في مستوى ثقافة السلامة في المؤسسة.
ومن الدروس المستفادة:
- أنه لابد من تقييم إمكانات العاملين الفنية، وخاصةً عند التعامل مع الماكينات.
- يجب الالتزام بالكود الخاص بإدارة سلامة العمليات.
- يجب تحديد الأخطار، وتحليلها، وتقييم درجة خطورتها كما هو متبع مع تطبيق مثلث السيطرة على المخاطر بصفة مستمرة.
- يجب إنشاء خطوات مكتوبة تشمل الخطوات الفنية والسلامة في نفس الوقت السابق اصجار الاستاندرد الخاص بها.
- التركيز على التدريب للعاملين في مثل هذه المعدات الخطرة.
خاتمة:
يتَّضح من استمرار الحوادث حتى عام 2016م في أمريكا في شركة عملاقة مثل: (أكسون موبيل) أن التطبيق للأكواد الصادرة والتركيز غير كافيين لإدارة سلامة العمليات، وأن من إحدى سمات ثقافة السلامة لشركة أن يتوقف العاملون عن العمل متى لم يجدوا تعليمات مكتوبة معتمدة، ولم يتلقَّوا تدريبًا كافيًا لتنفيذ أي عملية خاصة ولو كانت خطرًا، وهذه الحوادث سوف تتكرَّر طالما أن هناك تَدنِّـيًا في مستوى إدارة سلامة العمليات الفنية.
