دراسة حالة جزيرة الأميال الثلاثة
التدريب:
يُعرِّف قاموس كامبريدج (التدريب) بأنه: «عمليَّة تعلُّم المهارات التي تحتاجها للقيام بعمل أو نشاط معين».
إنَّ أحد العوامل البشرية التي أدَّت إلى كارثة TMI-2 كان نقص التدريب، ويمكن استخدام الإجراءات المكتوبة كأداة تدريب أساسيَّة، حيث تعمل كدليل لتدريب المُوظَّفين على أداء وظائفهم أثناء خدمة نفس الغرض كجزءٍ من هيكل تدريب أكبر، حتَّى أبسط أجزاء التدريب يمكن أن تكون مفيدةً، على سبيل المثال: يمكن أن يكون تنظيف وترتيب بيئة العمل أمرًا بالغ الأهمية في بعض البيئات؛ لأنَّ الفشل في تنفيذ مثل هذه المهمة البسيطة يمكن أن يؤدي إلى كارثة (حدوث حريق). وعلى الرغم من أن التدريب والتعليم وحدهما لا يكفيان لمنع الخطأ، فإنَّه يجب اتخاذ خطوات لضمان أن المعلومات قد تمَّ دمجها وتكييفها مع ظروف العمل.
وقد عرَّف مجلس الصحة والسلامة البريطاني (الكفاءة) على أنها: «مزيج من التدريب، والمهارات، والخبرة، والمعرفة الَّتي يمتلكها الشخص، وقدرته على تطبيقها لأداء مهمة بأمان».
لذلك، يجب على أصحاب العمل التأكُّد من تدريب الموظفين بشكل صحيح، وتعليمهم المهارات اللَّازمة للقيام بالوظيفة المطلوبة، ومعرفة المخاطر والأخطار المرتبطة بالمهمة. ومن ضمن النصائح التي تقترحها الأبحاث لمنع تكرار وقوع حادث مماثل، أو تقليل خطأ المُشغِّل:
1- يمكن تشغيل غرفة التحكُّم بشكلٍ كافٍ بواسطة موظفين ومُشغِّلين محترفين.
2- تدريب وتعليم الموظفين في عمليات غرفة التحكُّم.
3- التعليم حول المبادئ الهندسيَّة المتعلقة بنظام المفاعل النوويِّ.
4- يمكن لغرفة التحكُّم أن تراقب – إداريًّا – العمليات التي يقوم بها المُشغِّلون العاملون خارج غرفة التحكُّم.
5- التركيز على تزويد المُشغِّلين بالمهارات الفنيَّة وغير الفنية (على سبيل المثال: مهارات الاتصال).
وكما رأينا في مجال الرعاية الصحية، أنه قد أثبت استخدام المُحَاكاة لتعزيز التدريب وسلامة المرضى في التخدير- كفاءته في تقليل الخطأ البشري، وبالمثل، فإنَّ توفير التدريب على المُحَاكاة لمُشغِّلي غرفة التحكُّم في TMI-2 يمكن أن يُقلِّل أيضًا من الضرر الناجم عن الخطأ البشري، أو يُسْهم في مَنْع حدوث خطأ ضارٍّ. إنَّ استخدام وسائل المُحَاكاة لا يقتصر فقط على جزيرة (ثري ميل) فحَسْب، بل بالإمكان استقطاب الأداة في قطاعات أخرى للتعزيز من كفاءة التدريب.
وهنالك طريقة مُيسرة قد تُقلِّل من نسبة حدوث الأخطاء، وتُسْهم في تعزيز الثقة بالنفس لدى العاملين. ويؤكد التدريب على (إدارة الأخطاء) على قابليَّة الإنسان للخطأ، فنحن جميعًا نرتكب أخطاءً، وغالبًا ما تُسْهم الأخطاء البشرية في وقوع الحوادث. ويتمُّ تدريب المتدرِّبين على التحقُّق الذاتـي من عملهم وعمل الآخرين؛ وتجنُّب افتراض وجود مُعدَّات قوية، أو زملاء أَكْفَاء.
إنَّ تثقيف الأشخاص أو تدريبهم بشأن العوامل التي تُسْهم في حدوث الأخطاء، يجعلهم أكثر يقظةً للأخطاء، وبالتالي أكثر عُرْضةً لما يلي:
- كشف الأخطاء في أنفسهم، أو في الآخرين.
- تحدِّي الأخطاء.
- التعلُّم من الأخطاء، واستخدام المعلومات لمنع الحوادث، والحوادث الوشيكة.
وفي جزيرة (ثري ميل)، تمَّ تشخيص خطأ ميكانيكي سهل من قِبَلِ المُشغِّلين؛ ممَّا أدَّى إلى صعوبات وارتباك وتدمير المُفَاعل الثاني. وقد تمَّ إلقاء اللَّوْم على المُشغِّلين، حيث أشار التحليل إلى أنه نتج عن خطأ بشري.
ويُوضِّح (نموذج الجبن السويسري) أن جميع الحواجز مَعِيبةٌ، وأن هناك حادثة تنتظر في نهاية المرحلة؛ حيث يتمُّ التغلُّب على العقبات التالية، ويمكن للنهج التنظيمي – حيث يتمُّ النظر في (الصورة الكبيرة) – مَنْع الضرر، وتحديد العوامل التي يمكن أن تؤدِّي إلى أخطاء ضارة. وقد يكون الافتقار إلى العوامل البشريَّة في مرحلة التصميم كارثيًّا، وبالتالي فإنَّ مراعاة العوامل البشرية وبيئة العمل في وقتٍ مبكرٍ من العملية يمكن أن تُحدِّد نقاط القوة والضعف المحتملة في النظام، وتساعد في تقليل عواقب الأخطاء.
م/ علوي أمين آل ماجد.
- أخصائي صحة مهنية، واستشاري عوامل بشرية معتمد.
- حاصل على الزَّمالتين (البريطانية والأمريكية) في الصحة والسلامة المهنية.
- مدير سلامة وأمن صناعي في القطاع الكيميائي.
الجنسية/ سعودي.
