1- حادث جزيرة الأميال الثلاثة من منظور هندسة العوامل البشرية.
كان حادث جزيرة ثري ميل (Three Miles Island) انهيارًا جزئيًّا للمفاعل (الوحدة ٢) في ولاية بنسلفانيا – الولايات المتحدة. وكان انفجار TMI عبارة عن إغلاق جزئي لمفاعل محطة توليد الطاقة النووية؛ حيث حدث تسرُّب إشعاعي في ٢٨ مارس ١٩٧٩.. قُمْ بزيارة المرجع رقم (١) في قائمة المراجع لقراءة المزيد عن الحادث.
عِلْمُ الهندسة البشرية هو طريقة علاج تُستخدَم لتحقيق السلامة والكفاءة والرضا، والمبدأ الأساسي لنهجها هو تصميم محطات عمل ملائمة وعملية ومفيدة للعمل على النحو الأمثل، ويجب بناء محطات العمل لتناسب المستخدمين وعقولهم؛ لذلك يمكن القول: إن الهندسة البشرية تُعتَبر تقنية تصميم تُستخدَم لتحقيق السلامة. وسأقوم بتحليل حادث Three Mile Island الشهير بشكل منهجي، وكيف يمكن لنهج الهندسة البشرية أن يُساعد في تقليل احتمالية حدوث كوارث مماثلة.
كانت أوجه القصور في العوامل البشرية التي تمَّ تحديدها تتعلَّق بفشل تصميم المُعدَّات، وسوء عرض المعلومات، وسوء الإجراءات المكتوبة، ونقص التدريب المناسب.
وعادةً ما ينظر نهج الهندسة البشريَّة لما يُؤثِّر على الجهاز العضلي الهيكلي لمنع الاضطرابات العضليَّة الهيكليَّة المرتبطة بالعمل، علاوةً على ذلك يمكن أن يُنظَر أيضًا في التفاعل بين النظام والمُسْتخدم والعوامل التي قد تُؤثِّر على الأداء التشغيلي.
ويبحث النهج الإدراكي أو العوامل البشريَّة في كيفيَّة تفاعل الأشخاص مع أجهزة الحاسوب والبرامج والمنتجات، وتقليل الخطأ البشري، وتحسين التفاعل بين البشر والآلات، مع رؤية القدرات العقليَّة على أنها تُؤثِّر على التفاعل بين البشر ومُكوِّنات النظام، وقد حدثت كارثة الجزيرة استجابةً لعوامل بشريَّة فقيرة متعددة (الشكل ١)؛ ممَّا أدَّى إلى خطأ بشري أدَّى إلى الكارثة، وكانت النتائج المتعلقة ببيئة العمل والعوامل البشرية في عمليات TMI – عجزًا في أنظمة إدارة المعلومات القائمة على المهارات والقواعد، والتي يُمكن تلخيصها فيما يلي:
- تصميم غرفة التحكُّم:
أ. طَلَبُ المُشغِّلين لمعلومات غامضة يصعب قراءتها والعثور عليها، أو في موقع سيئ.
ب. كان جهاز التنبيه (جهاز الإشارات) ضعيف التنظيم، ولم يكن مُشفَّرًا بالألوان، ويصعب قراءته في بعض الحالات.
ج. كما يتَّضح من التعديلات الـ(٨٠٠) التي أجراها المُشغِّلون على الملصقات المقدمة في كثيرٍ من الأحيان، كان وَضْعُ العلامات على عناصر التحكُّم وشاشات العرض غير كافٍ أو غامض (غير مفهوم).
- تطوير غرفة التحكُّم:
أ. لم تكن العوامل البشريَّة في TMI-2 موجودة.
ب. تجاهلت الصناعة النوويَّة مخاوف الأخطاء البشريَّة.
3. الإجراءات:
أ. تمَّ رصد أوجه قصور شديدة في التنسيقات والمحتوى؛ ممَّا سمح للمُشغِّلين بالخطأ بسبب الإرشادات الخاطئة.
ب. كانت الإجراءات المستخدمة في TMI-2 تضع عبئًا على ذاكرة المُشغِّلين قصيرة المدى.
ج. كانت الإجراءات مُحيِّرةً؛ لأنه لم يكن من الواضح ما هي التقنية التي كان ينبغي تطبيقها على كلِّ حالةٍ.
4. التدريب:
أ. لم يكن تدريب TMI-2 مناسبًا؛ لأنه لم يُركِّز على المعرفة والخبرة التي يحتاجها المُشغِّلون للوفاء بمعايير السلامة.
ب. التدريب في حالات الطوارئ كان غير كافٍ.
ج. يختلف التدريب في TMI-2 عن الإجراءات المكتوبة.
ومع استغلال نهج النُّظم، سأقوم بتقديم اقتراحاتٍ لتحديد الخطوط العريضة للعوامل التي يمكن أن تساعد في مَنْع وقوع حوادث مماثلة، متناولًا الأسباب السابقة في المقال الثاني للشهر القادم بإذن الله سبحانه وتعالى.
